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Programme communautaire d’éducation sur le diabète d’Ottawa
Formulaire d’auto-aiguillage
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Lorsque nous tenterons de vous rejoindre, pouvons-nous laisser un message vocal?
Oui
Non
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Courriel
Avez-vous un fournisseur de soins primaires (médecin de famille, infirmière praticienne) ?
Oui
Non
Veuillez fournir le nom de votre fournisseur
Parlez-nous de vous afin que nous puissions nous assurer que notre programme répondra à vos besoins.
1. Avec quel type de diabète vivez-vous?
*
Type 2
Prédiabète
Type 1
Je ne sais pas
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Utilisez-vous une pompe à insuline?
Non
Oui
Je ne sais pas
2. Prenez-vous des médicaments pour le diabète ?
Non
Oui
Si votre réponse à la question précédente est oui, veuillez sélectionner tout ce qui s'applique
Pilules
Insuline
Autres médicaments injectables
3. Avez-vous récemment commencé à prendre des médicaments à base de stéroïdes, tels que Prednisone ou Cortisone?
*
Non
Oui
Je ne sais pas
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4. Vérifiez-vous votre glycémie (sucre dans le sang) ?
*
Non
Oui
Parfois
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5. Avez-vous récemment (au cours du dernier mois) eu une taux de sucre moins de 4 mmol/L ?
*
Non
Oui
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6. Êtes-vous enceinte ou planifiez-vous une grossesse?
*
Non
Oui - enceinte
Oui - planifier une grossesse
Non applicable
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7. Veuillez spécifier votre identité de genre préférée:
Homme
Femme
Intersexe
Trans - femme à homme
Trans - homme à femme
Bispirituel(le)
Je ne sais pas
Je préfère ne pas répondre
Autre
Précisez
Un éducateur en diabète de notre programme examinera vos informations, puis une personne de notre programme vous appellera.
J'autorise un éducateur en diabète à examiner mes analyses sanguines par l'intermédiaire de Connexion Ontario. Ceci est pour s'assurer que je reçois le meilleur service pour mes soins. Je comprends que ces informations resteront confidentielles.
*
J'accepte
Je refuse
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Si vous avez une carte santé (y compris un Programme fédéral de santé intérimaire), veuillez partager le numéro
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